“Saber ofrecer una auténtica confianza sin infantilizar al paciente ni mutilarle su autonomía es el gran desafío de la práctica médica actual”. Entrevista al doctor y profesor de Humanidades médicas José Lázaro, que interviene en el I Congrés Ibamfic.
Por Sonia Marquès Camps
El jueves día 8 de junio, su conferencia La relación médico-paciente a lo largo de la historia abre el primer congreso de la Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària, que se celebra en Menorca los días 9 y 10 de junio.
¿Qué papel juegan las Humanidades en la enseñanza médica?
Tradicionalmente se distinguen tres grandes tipos de disciplinas académicas: las ciencias naturales y experimentales, las ciencias sociales y las humanidades. En medicina son fundamentales los tres. Dentro del primer tipo, no se puede exagerar la importancia de la biología, la bioquímica o la farmacología. El segundo está representado en nuestras Facultades por la Medicina Legal o la Medicina Preventiva y Social. Las humanidades se ocupan de los aspectos subjetivos y personales en la práctica médica, nada menos. Incluyen la comunicación clínica, la bioética, la lógica y filosofía de la ciencia, la historia, la narrativa… Por desgracia, su presencia en las Facultades españolas es muy insuficiente. En Estados Unidos hay auténticos departamentos de Medical Humanities.
¿De dónde surge su inquietud por esta disciplina?
En mi ilusa juventud pensé estudiar Psiquiatría, Filosofía y Psicología. (Aún no me había psicoanalizado, por lo que en el fondo no sabía que la vida humana es finita). Esas tres disciplinas representan tres formas de acercamiento al más fascinante de los enigmas al que nos podemos acercar: la mente y la conducta humana en sus formas normales y patológicas, incluidos los mecanismos psicosociales. Para conocer a fondo el cuerpo humanos disponemos de todas las ciencias biológicas. Para entender, en la medida de lo posible, al ser humano y las comunidades en que vive, hay que recurrir a la vez a todas las ciencias sociales y las humanidades.
¿Cuál es la definición que más le gusta para la profesión médica?
Una definición en tres partes: excelente conocimiento científico y aplicación práctica de la tecnología sanitaria. Excelente comprensión y manejo de los factores sociales y económicos que condicionan la enfermedad. Excelente consideración e impecable trato de los factores humanos que son determinantes de la relación clínica.
“El paso del modelo de médico paternalista al autonomista ha supuesto una transformación con escasos precedentes históricos…”, ha escrito en uno de sus últimos trabajos publicados. ¿Qué aporta este cambio a la relación médico-paciente?
Mi maestro, Diego Gracia, suele decir que en las últimas décadas la relación clínica ha cambiado más que en los veinticinco siglos transcurridos desde la medicina hipocrática. Ese cambio yo lo compararía al que ha tenido la mentalidad del pueblo español desde la muerte de Franco hasta la actualidad. Se ha pasado de sociedades autoritarias, gobernadas entre un padre bonachón, un sacerdote rígido y un policía armado, a sociedades de personas libres. Hemos dejado de vivir en un internado o un cuartel para disfrutar de las mayores libertades que ha conocido cualquier civilización histórica. Nos hemos hecho adultos y hemos perdido el derecho a ser irresponsables; eso implica grandes ventajas pero también mucha responsabilidad. El antiguo médico paternalista decidía lo que era bueno para el enfermo sin preguntarle su opinión. Hoy rige, incluso legalmente, la advertencia de George Bernard Shaw: “No le hagas a tu prójimo lo que te gustaría que te hiciesen a ti; antes has de preguntarle si tiene los mismos gustos que tú”.
El paciente sigue buscando protección en el médico… ¿Es lo que menos ha cambiado esta búsqueda de protección a lo largo de la historia?
Claro, esa es la otra cara de la moneda, de importancia comparable a la autonomía. El paciente, ante la amenaza y la incertidumbre que significa la enfermedad, muchas veces tiene sentimientos regresivos que, en alguna medida, le infantilizan. Busca la seguridad y la protección frente al riesgo, a veces mortal, que supone un diagnóstico grave. Saber ofrecer una auténtica confianza sin infantilizar al paciente ni mutilarle su autonomía es el gran desafío de la práctica médica actual.
“Si fuese un objeto sería objetivo, pero al ser un sujeto soy subjetivo. Y, por lo tanto, narrativo”. (José Bergamín, citado por usted). ¿Las narrativas de los pacientes son indispensables para entender no ya tanto la enfermedad sino al enfermo?
Por supuesto, para entender al enfermo pero también, muchas veces, para entender la enfermedad. No es lo mismo tratar una fractura de fémur que una anorexia nerviosa, un infarto de miocardio, una neurosis o un alcoholismo crónico. Hay enfermos que reaccionan de forma totalmente distinta ante el mismo diagnóstico y hay diagnósticos que sólo se pueden hacer bien sise conoce a fondo la personalidad y la biografía del enfermo. El gran renovador de la medicina clínica en el siglo XVII, Sydenham, decía que “las enfermedades agudas las envía Dios pero las crónicas las vamos creando nosotros mismos”. Con nuestra manera de ser y de vivir, evidentemente.
No hay enfermedades, hay enfermos. ¿En qué medida considera importante no perder de vista esta frase en el oficio de la medicina?
Pienso que es un buen intento de resumir en una frase brillante todo lo que venimos hablando hasta ahora. Aunque todos sepamos que hay enfermedades y hay enfermos.
¿De la historia de la medicina en Menorca qué destacaría?
Yo diría que la gran riqueza simbólica de ese prodigioso monumento histórico que es el lazareto de Mahon. Gracias a su excelente conservación se puede palpar directamente lo que era, en su forma más extrema, la ausencia de una relación médica y la imposición de una reclusión absoluta. Los enfermos de lepra eran excluidos radicalmente de la sociedad en que vivían: en algunos lugares se realizaba un funeral civil cuando se les enviaba al lazareto, porque simbólicamente el lazareto era ya un cementerio. De hecho, cuando morían, los enterraban allí. Pero la contradicción trágica de estas brutales medidas estaba en que, por entonces, el aislamiento era la única medida eficaz contra la difusión de las enfermedades infecto-contagiosas. Este fenómeno histórico es un buen punto de partida para analizar problemas actuales muy delicados, como la marginación en ciertos colegios de niños con sida o la alarma en el vecindario de la enfermera madrileña contagiada del ébola.
¿Cómo ve la figura del médico de familia y su aportación a la salud comunitaria?
Se podría decir que recoge los aspectos más positivos del antiguo médico de cabecera, con las ventajas que supone una buena sanidad pública. Pero los médicos tradicionales disponían de mucho tiempo para convivir y dialogar con sus enfermos y familiares; por desgracia, los actuales médicos de familia todavía están luchando para tener diez minutos por consulta.
¿Qué es lo que más le preocupa actualmente de la profesión?
Quizá el movimiento pendular entre aquellos médicos que hace cien años habían desarrollado un impresionante “ojo clínico” con una mínima tecnología y el riesgo actual de que la fantástica tecnología de la que disponemos haga suponer al médico, erróneamente, que ya no es necesario el conocimiento personal y la comunicación empática con los pacientes.
¿Qué haría falta incorporar o cambiar en los estudios de Medicina?
Un gran escritor gallego con familia mallorquina, Gonzalo Torrente Ballester, sorprendió un día a su audiencia diciendo que él era amigo de todos sus médicos. Cuando le preguntaron cómo era posible, respondió: “Si la primera vez que lo veo me encuentro una persona antipática con la que no se puede hablar, no vuelvo a su consulta. Y si me encuentro un médico simpático y dialogante, me hago amigo de él”. Esto es mucho más que una anécdota. Michel Balint decía que el primer medicamento que recibe un enfermo es la personalidad y la actitud de su médico. Cuando hablo de este tema con mis alumnos suelo plantearles: “¿Debería haber en la Facultad de Medicina una asignatura para aprender a ser simpático?” Y eso también es algo más que una broma.
¿Qué es lo que considera más necesario cambiar en nuestro sistema de salud?
Yo diría que conservar las espléndidas cualidades de nuestro sistema de salud pública enriqueciéndolo además con la eficacia, efectividad y eficiencia que tienen las estructuras privadas en las que la incertidumbre laboral del personal contratado se equilibra bien con un sistema de incentivos. En Madrid, donde hay libre elección de centro sanitario y médico, hace poco mi suegra tuvo que elegir entre ser operada en un hospital público y uno concertado. Ambos eran de una excelente calidad científico-técnica. Pero el primero tenía una lista de espera cuatro veces más larga que el segundo. Habría que preguntarse la razón.
La conferencia del Dr. José Lázaro se realizará en la sede del Consell Insular de Menorca, en Maó, como actividad abierta a la ciudadanía en el marco de este I Congrés Ibamfic dirigido a médicos de familia y residentes.
Esta activitad cuenta con la colaboración del Patronat Científic del Col·legi de Metges de les Illes Balears.